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STUDIO EPIDEMIOLOGICO DI POPOLAZIONI ESPOSTE A ELEVATI LIVELLI DI CAMPI MAGNETICI A 50 Hz
EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF POPULATIONS EXPOSED TO HIGH LEVELS OF 50 Hz MAGNETIC FIELDS
Pietro Comba, Lucia Fazzo, Roberto Pasetto
Dipartimento di ambiente e connessa prevenzione primaria
Istituto superiore di sanità
Corrispondenza: Pietro Comba, Istituto superiore di sanità, Dipartimento di ambiente e connessa prevenzione primaria, viale regina Elena 299, 00161 Roma; e-mail: comba@iss.it
Riassunto
Obiettivo del presente contributo è fornire indicazioni in merito all’opportunità di effettuare studi epidemiologici in popolazioni esposte a livelli particolarmente elevati di campo magnetico a 50 Hz, indicativamente dell’ordine delle unità di μT. Dall’insieme delle evidenze relative ai campi a 50 Hz, emerge infatti un quadro di una certa coerenza che mostra una tendenza significativa all’incremento di patologie neoplastiche, neurodegenerative e di eventi riproduttivi avversi in corrispondenza di questi livelli di esposizione. Gli studi proposti rientrano nel più generale filone degli studi sui gruppi ad alto rischio, nei quali si annette notevole valore alla “contrastability” dei soggetti in studio rispetto ad un’opportuna popolazione di riferimento. Vengono quindi proposte alcuni orientamenti per la selezione degli individui e delle popolazioni eligibili, con lo scopo di aiutare le strutture periferiche del SSN e le Agenzie Regionali di Protezione dell’Ambiente, a individuare le priorità per indagini ed interventi. Si discutono in conclusione le ricadute di questi studi sulla produzione di conoscenze scientifiche e sull’impostazione dell’attività di risanamento.
Parole chiave: campi magnetici, studi epidemiologici, risanamento ambientale
Summary
The purpose of the present paper is to provide guidelines about the implementation of epidemiological studies on populations exposed to particularly high levels of 50 Hz magnetic fields, indicatively units of μT. The available evidence, infacts, points to a consistent increase of the occurrence of neoplastic and neurodegenerative disease and adverse reproductive outcomes associated to these levels of exposure. An approach based on the detection of high risk groups is proposed. In this frame contrastability between study subjects and suitable reference populations is the core issue. Some procedures aimed at selecting individuals and populations to be studied are discussed, in order to support local environmental and health authorities in setting priorities for studies and interventions. Finally, the implications of these studies in terms of scientific knowledge and environmental reclamation are examined.
Key words: magnetic fields, epidemiological studies, environmental reclamation
Numerosi recenti documenti hanno fornito esaurienti revisioni degli studi epidemiologici relativi ai campi elettrici e magnetici a 50 Hz (si vedano in particolare la monografia della IARC1 e la rassegna della LILT2, e le fonti ivi citate); in particolare la valutazione IARC di una limitata evidenza di cancerogenicità dei campi magnetici per quanto attiene la leucemia infantile ha determinato il loro inserimento nel gruppo 2B dei possibili cancerogeni. Obiettivo del presente contributo è fornire indicazioni in merito all’opportunità di effettuare ulteriori studi epidemiologici su gruppi di popolazione caratterizzati da livelli di esposizione particolarmente elevati, se non “estremi”, a questi campi, evidenziando il valore di tali studi sul piano della produzione di nuove conoscenze, nonché le loro implicazioni in termini di risanamento ambientale.
Il razionale degli studi su popolazioni altamente esposte
L’indicazione di concentrare i futuri studi sui gruppi di popolazione maggiormente esposta è stata fornita inizialmente da Ahlbom et al3; questi autori, a conclusione di una rianalisi di nove studi caso-controllo sulla leucemia infantile e l’esposizione a campi a 50 Hz, affermavano “I nostri risultati hanno chiare implicazioni per gli studi futuri. Il livello di significatività che noi vediamo nell’eccesso di rischio ad alte esposizioni non dà la possibilità di una spiegazione chiara. Futuri studi risulteranno utili se l’azione del bias di selezione e del confondimento potranno essere adeguatamente trattate, e se ci sarà un numero sufficiente [di soggetti] con esposizione al di sopra di 0.4 μT”. Nello stesso anno Greenland et al4 pubblicavano una rianalisi indipendente di 15 studi caso-controllo, 8 dei quali considerati anche nel lavoro di Ahlbom, e nelle conclusioni scrivevano “Noi riteniamo che studi effettuati a livello individuale su popolazioni altamente esposte saranno necessari per chiarire questa associazione”. Il lavoro di Ahlbom ha stimato un valore della odds-ratio di 2.00 (Int. Conf. 95% 1.24-3.13) per un livello di campo magnetico uguale o maggiore di 0.4 μT (media geometrica nell’anno precedente la diagnosi), il lavoro di Greenland ha fornito la stima (comparabile) di 1.78 per esposizioni superiori agli 0.3 μT. Questi due studi hanno costituito la base per la valutazione della IARC precedentemente ricordata.
Nel periodo successivo alla pubblicazione della Monografia IARC1 i nuovi studi relativi al rischio cancerogeno dei campi a 50 Hz non hanno mutato sostanzialmente il quadro delle conoscenze2. Elementi di novità sono emersi fondamentalmente da due filoni di ricerca relativi rispettivamente all’abortività spontanea e alle malattie neurodegenerative, come discusso in un editoriale di Savitz5.
Per quanto riguarda la problematica dell’abortività spontanea, si rinvia per una rassegna più estesa al documento della LILT. Interessa in questa sede evidenziare come gli elementi più rilevanti derivino dagli studi di Li et al6 e Lee at al7 dai quali emerge una relazione fra campo magnetico a bassa frequenza, in particolare con il valore massimo registrato nelle 24 ore, e rischio di aborto spontaneo. In particolare, lo studio di coorte prospettico di Li e collaboratori6, su 1.058 donne, ha evidenziato un rischio relativo di 1.2 (IC 95%: 0.7-2.2) associato ad un livello medio di campo magnetico misurato nelle 24 ore di 0.3 μT o più; il rischio di aborto spontaneo aumentava al crescere del valore massimo delle 24 ore, raggiungendo un RR pari a 1.8 (1.2-2.7) in corrispondenza di un valore massimo pari a 1.6 μT. Lo studio di Lee et al7 è invece uno studio caso-controllo innestato in una coorte di 3.403 donne in gravidanza: anche in questo caso gli OR sono stati considerati in base al valore massimo di campo registrato nelle 24 ore ed ha evidenziato una relazione dose-risposta: OR pari a 2.3 (IC 95%: 1.2-4.4) per valore massimo di più di 3.5 μT, OR di 1.9 (1.0-3.5) per valori massimi compresi tra 2.3 e 3.5 μT e OR di 1.4 (0.7-2.8) per valori massimi di campo tra 1.4 e 2.3 μT.
Con riferimento alle patologie neurodegenerative, gli elementi più importanti emersi nell’ultimo biennio sono relativi a esposizioni di tipo professionale. Gli studi hanno valutato in particolare gli outcomes di due patologie: Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) e malattia di Alzheimer. In particolare Li e Sung8 hanno raccolto le evidenze degli studi occupazionali effettuati per valutare la consistenza dell’associazione tra l’esposizione ai campi ELF e la SLA. Nove dei dieci studi analizzati (sei studi caso controllo, due di coorte ed uno di mortalità proporzionale) hanno evidenziato un rischio di SLA da moderato a forte in associazione con le categorie più elevate di esposizione. Gli autori concludono indicando la necessità di migliorare la categorizzazione dell’esposizione tramite valutazioni dirette e non surrogate dei livelli di esposizione, che tengano in conto anche l’esposizione extra-occupazionale, in particolare quella residenziale.
Due studi epidemiologici hanno recentemente analizzato l’associazione tra l’esposizione occupazionale a campi ELF e la malattia di Alzheimer. Håkansson et al9 hanno valutato il rischio di mortalità per malattie neurodegenerative in una coorte di lavoratori dell’industria meccanica svedese (537.000 uomini e 180.529 donne). Gli autori hanno osservato un rischio relativo di mortalità di 4.0 (IC 95% 1.4-11.7) per l’Alzheimer e di 2.2 (1.0-4.7) per la SLA nel gruppo dei maggiormente esposti. Qiu et al10 hanno seguito un gruppo di 931 soggetti con età maggiore di 75 anni, senza demenza all’arruolamento nella coorte. Le informazioni sulle storie lavorative sono state raccolte tramite intervista, mentre la categorizzazione dell’esposizione è stata definita usando una matrice di esposizione basata su misurazioni dirette dei livelli di campo ELF associati alle apparecchiature di lavoro e sulla valutazione di esperti. I risultati hanno evidenziato tra gli uomini un rischio relativo pari a 2.3 (IC 95% 1.0-5.1) per l’Alzheimer e 2.0 (1.1-3.7) dopo aggiustamento per molteplici variabili confondenti, nella categoria più esposta (>= 0.2 μT). Sempre tra gli uomini è stata osservata una relazione dose-risposta, con un rischio relativo, risultante dall’analisi multivariata nel terzile più alto dell’esposizione media lifetime, pari a 2.4 (0.8-6.8) per l’Alzheimer e 2.5 (1.1-5.6) per la demenza.
Dall’insieme delle evidenze relative ai campi a 50 Hz, emerge quindi un quadro di una certa coerenza, che mostra una tendenza significativa all’incremento di patologie neoplastiche, neurodegenerative ed eventi riproduttivi avversi in corrispondenza di livelli di esposizione dell’ordine delle unità di μT.
La questione che a questo punto si pone, sia per la ricerca scientifica sia per l’attività di sanità pubblica, è quale sia la distribuzione dei livelli di campo per esposizioni residenziali nella popolazione italiana. A questo proposito va brevemente richiamato quanto in precedenza discusso su questa stessa rivista11. Gli elementi di cui si disponeva allora erano il modello previsionale di Polichetti12 e lo studio pilota del progetto SETIL13. Polichetti, utilizzando i dati relativi alle linee di trasmissione e distribuzione dell’alta tensione di pertinenza dell’ENEL già elaborati da Anversa et al14, stimava che in Italia circa 25000 bambini vivessero in abitazioni con oltre 0.5 μT, e di questi 3500 fossero esposti a livelli di campo magnetico superiori a 2 μT. Salvan e colleghi14, considerando misure prolungate in corrispondenza del letto del bambino in un campione di 116 residenze di cinque regioni italiane, osservava solo in un caso un valore medio superiore a 1 μT, e in nessun caso superiore a 5 μT. Il principale elemento di novità di cui ora si dispone è rappresentato dallo studio di Gobba et al15, che in un campione di 150 lavoratori di diversi settori produttivi hanno valutato, attraverso la dosimetria personale, l’esposizione professionale e residenziale. In questo studio l’esposizione è stata espressa come valore ponderato (Time Weighted Average –TWA), calcolato come media di tutte le misurazioni durante il turno di lavoro. Nell’intero gruppo il 50° percentile dei TWA è risultato 0.15 μT, il 5° - 95° percentile rispettivamente 0.02 – 1.45 μT. Per oltre il 70% delle 28 mansioni analizzate, il TWA medio è risultato inferiore a 0.2 μT. Considerando la media geometrica il valore su menzionato era superato solo in una delle 28 mansioni. La media dell’esposizione extra-lavorativa è risultata 0.044 μT nell’intero campione, e valori inferiori a 0.2 μT sono stati rilevati nel 97% circa dei soggetti analizzati.
Alla luce di quanto sin qui esposto, studi epidemiologici relativi a gruppi di popolazione residenti in aree nelle quali i livelli medi di campo a 50 Hz siano dell’ordine di grandezza delle unità di μT, hanno la potenzialità di fornire elementi conoscitivi utilizzabili per chiarire il possibile nesso causale con diversi tipi di effetti avversi.
Il disegno degli studi su popolazioni altamente esposte: aspetti di validità
Studi dei possibili effetti avversi in ristrette popolazioni esposte a livelli di inquinanti particolarmente elevati, rientrano nel filone degli studi delle popolazioni “ad alto rischio”, che differiscono dagli studi di epidemiologia ambientale classici che si occupano prevalentemente di basse esposizioni diffuse nella popolazione generale (come ad esempio l’inquinamento atmosferico urbano).
Le prime definizioni di gruppi ad alto rischio si sono avute in Italia con riguardo alle esposizioni in ambiente lavorativo16, e all’inizio degli anni ’90 negli Stati Uniti come esposizioni residenziali, soprattutto ad inquinanti prodotti da discariche di rifiuti urbani e pericolosi. In questo contributo utilizzeremo quindi il termine gruppi ad alto rischio in questa accezione, ossia: gruppi di popolazioni e/o di individui che sono nella coda destra della distribuzione degli inquinanti, piccole porzioni di soggetti esposti a livelli particolarmente elevati rispetto al resto della popolazione. E’ bene comunque ricordare che tale termine è usato anche per indicare gruppi di popolazioni e/o di individui che per le loro caratteristiche biologiche sono particolarmente suscettibili a livelli diffusi di inquinanti, ad esempio i bambini e le donne in gravidanza. In entrambi i casi la sanità pubblica, anche a livello internazionale, ultimamente sta rivolgendo sempre maggiore attenzione a queste porzioni di popolazione17.
Condizione necessaria per intraprendere questo tipo di studi è avere conoscenze dalla letteratura della nocività provata o presunta dell’agente inquinante, disporre cioè, in primo luogo di un’ipotesi eziologica a priori fondata su evidenze e biologicamente plausibile. Prima di cominciare lo studio si devono dichiarare i possibili effetti sanitari, gli outcomes, che a priori si vogliono indagare, in base alle indicazioni disponibili in letteratura, così da dare una maggiore validità anche a scostamenti modesti dall’atteso. Infatti, come già discusso dalla IARC per le radiazioni ionizzanti18 e da Finkelstein per l’asbesto19, agenti cancerogeni certi, si possono utilizzare intervalli di confidenza al 90%, invece del 95%, controllando così meglio anche la variabilità casuale.
Quindi un primo problema è l’individuazione di quei gruppi che si trovano nella coda destra della distribuzione dell’agente inquinante nella popolazione, e conseguentemente la valutazione dei livelli di esposizione. Negli studi sui gruppi ad alto rischio, la scelta dei soggetti può avvenire per segnalazione della presenza di una particolare esposizione (negli studi di coorte, devono essere selezionati i soggetti esclusivamente in base all’esposizione, indipendentemente dalla conoscenza del loro stato di salute) oppure attraverso la segnalazione di un cluster di patologie, di cui è noto (o ipotizzato tale) in letteratura il nesso eziologico con esposizione a particolari inquinanti (negli studi caso-controllo il criterio di inclusione è esclusivamente la presenza o meno della patologia in esame); il caso dei campi magnetici a 50 Hz rientra nella prima tipologia.
Una volta verificati i criteri di inclusione dei soggetti su ricordati, un punto cruciale per la validità dello studio nel testare un nesso causale tra esposizione e outcome, è la caratterizzazione dei diversi livelli di esposizione dei gruppi di popolazione e/o di individui, così da individuare quelli “maggiormente” esposti rispetto al resto della popolazione, e quindi da considerare “ad alto rischio”. Le misure da utilizzare nella valutazione dell’esposizione, attuale e pregressa, a campi magnetici da attribuire a ciascun soggetto non sono definite in modo univoco negli studi finora pubblicati. Rankin et al20, ad esempio, evidenziano una buona correlazione fra misure estemporanee svolte sull’arco di diversi mesi e ritengono che le misure estemporanee siano nel complesso preferibili alle stima basate sulla tipologia dei conduttori e la distanza delle abitazioni dalle linee. In un altro studio, Banks et al21 sostengono che la misura sulle 24 ore sia un ragionevole compromesso fra informatività e fattibilità. In Italia, una ricerca di Licitra et al22 chiarisce come nel caso di una linea l’esposizione a campo magnetico possa essere soddisfacentemente stimato a partire dal carico di corrente medio annuale; se sono presenti più elettrodotti in uno stesso sito vanno utilizzati modelli più complessi. Senza pensare di esaurire in questa sede una discussione tuttora aperta, si ritiene comunque opportuno sottolineare come nelle situazioni più estreme, a fini pratici, l’utilizzo di misure estemporanee, misure prolungate e modelli previsionali, basati sulle caratteristiche della linea e la distanza, tenda a fornire indicazioni relativamente coerenti, mentre negli studi sulla popolazione generale può avere un peso maggiore la variabilità conseguente all’uso di diverse procedure di misura o stima dell’esposizione. Una volta individuata la tipologia della misura dell’esposizione, o di un suo eventuale “proxy”, va considerata la metrica da utilizzare per la categorizzazione: ad esempio la media aritmetica, la media geometrica, il valore di picco o altro indicatore.
Da tener presente che in questo tipo di studi la validità dell’analisi dei dati si basa in maniera significativa sulla “contrastability”, ossia sulla differenza marcata tra i diversi livelli di esposizione, visto il problema di numerosità campionaria e di debole potenza statistica che si verifica spesso nelle indagini su campo. Infatti, una volta effettuata una buona valutazione dell’esposizione, uno dei principali problemi nell’analisi dei dati, è la ridotta numerosità dei gruppi esposti, intrinseca nella definizione stessa di “gruppi ad alto rischio”. Questa è una questione tuttora aperta, ma che può in una certa misura essere superata all’interno di ciascuno studio nel confrontare gruppi di individui e/o di popolazione, con una netta ed elevata contrapposizione dei livelli di esposizione. Inoltre, analisi “pooled” dei dati di diversi studi effettuati con le stesse metodologie e nello stesso tipo di realtà, possono fornire risultati maggiormente informativi per valutare un nesso causale, sia perché si riduce la variabilità casuale (maggiore potenza statistica), sia perché la replicazione dello studio fornisce informazioni sulla riproducibilità dei risultati.
Proposta di uno schema per la selezione degli individui e delle popolazioni eligibili per gli studi
Recentemente è stato sviluppato in Italia un protocollo di studio degli effetti neurocomportamentali associati all’esposizione a campi magnetici a 50 Hz23. Questo protocollo prevede una valutazione multidisciplinare effettuata attraverso una serie di indagini: anamnesi clinica, questionari e valutazione di diversi parametri biologici. Lo scopo è quello di indagare la consistenza dell’associazione tra esposizione ed effetti come ad esempio i disturbi del sonno e la cefalea, nel tentativo di iniziare a comprendere la rete causale, in modo particolare per quanto riguarda gli aspetti dei meccanismi biologici. Questo protocollo è studiato per essere applicato ad una serie di individui volontari che dichiarano/denunciano disturbi neurocomportamentali, che associano loro stessi o vengono associati da autorità sanitarie, con esposizione a campi magnetici a 50 Hz. Anche se il protocollo, opportunamente modificato, può essere applicato per uno studio epidemiologico trasversale, l’intento principale è quello di fornire uno strumento che permetta di indagare, tramite una procedura standardizzata, casi volontari con diversa provenienza geografica fornendo un percorso, già sperimentato, che prevede il coinvolgimento di numerose figure professionali specialistiche opportunamente addestrate.
Questo protocollo è attualmente applicato, secondo un modello di studio epidemiologico di tipo trasversale, ad una popolazione che presenta livelli di esposizione a campi a 50 Hz, nell’ordine delle unità di μT24. Insieme allo studio degli effetti neurocomportamentali è in corso, nella stessa popolazione, uno studio di coorte di tipo retrospettivo che è teso a studiare la mortalità e i ricoveri ospedalieri .
Come precedentemente sottolineato, la possibilità di indagare gli outcomes di interesse per l’esposizione a campi a 50 Hz è legata all’individuazione di gruppi o soggetti, altamente esposti. Tuttavia, questa necessità ha come conseguenza la limitazione che i gruppi selezionati sono poco numerosi. Si propongono di seguito due schemi logici per passi successivi, che possono essere utilizzati per la selezione dei soggetti o dei gruppi eligibili per l’applicazione dei modelli di studio accennati. Gli schemi proposti sono volutamente generici e sono tesi a dare degli orientamenti piuttosto che a definire delle indicazioni dettagliate. L’intento è quello di focalizzare gli obiettivi, piuttosto che strutturare delle procedure. L’utilizzazione di procedure analoghe in situazioni diverse, potrebbe consentire successive analisi pooled, che permetterebbero di superare i problemi legati alla bassa numerosità campionaria. Gli schemi concettuali hanno lo scopo di aiutare le strutture periferiche del SSN, in particolare i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, e le Agenzie Regionali di Protezione dell’Ambiente, nella selezione dei casi o delle popolazioni. La selezione così effettuata potrebbe rappresentare il punto di partenza per l’interazione con gli enti di ricerca in grado di applicare i protocolli.
Preliminarmente all’applicazione di qualsiasi schema per la selezione dei soggetti o delle popolazioni, è opportuno sottolineare che andrà sviluppato, accanto alla procedura selettiva, un programma di comunicazione con i soggetti o con le popolazioni coinvolte.
SELEZIONE DEGLI INDIVIDUI (studio degli effetti neurocomportamentali)
1. Raccolta segnalazione individuale/esposto in cui vengono indicati specifici sintomi che sono ricondotti ad esposizione a campi a 50 Hz o sono in qualche modo associabili a tale esposizione.
2. Analisi della documentazione se disponibile, sia quella relativa ai sintomi che quella relativa all’esposizione.
3. Filtro passivo, criteri di inclusione: soggetti con un’età compresa tra i 30 e i 50 anni.
4. Filtro attivo, criteri di esclusione dei soggetti:
a) affetti da patologie neoplastiche, patologie autoimmuni, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, connettiviti, diabete mellito e i portatori di pace-maker;
b) che assumono i seguenti farmaci: antiaritmici, antiipertensivi, FANS, benzodiazepine, antidepressivi, antineoplastici, immunomodulatori, ormoni tiroidei
Queste informazioni potranno essere ottenute in modi diversi da stabilire.
5. Informazioni sull’esposizione: la condizione migliore è quella di effettuare, qualora non siano già disponibili, misurazioni del campo magnetico e applicare modelli previsionali. Lo scopo è quello di selezionare le situazioni più estreme e di fare una valutazione preliminare della diffusione dell’esposizione.
SELEZIONE DELLE POPOLAZIONI (studio degli outcomes: neoplasie, aborti spontanei, patologie neurodegenerative)
1. a) segnalazione di più singoli con residenza vicina o segnalazione di associazioni di cittadini; b) ricerca attiva sul territorio
2. a) contatto con i segnalatori, sopralluogo; b) sopralluogo, identificazione delle associazioni di cittadini sul territorio.
3. Istruttoria sulla documentazione disponibile, in particolare quella relativa all’esposizione.
4. Verifica obiettiva dei livelli di esposizione. Sopralluogo con misurazioni del campo magnetico e applicazione dei modelli previsionali.
5. Analisi della documentazione, condizioni necessarie: stima del campo magnetico (selezione delle situazioni più estreme), tempo di esposizione, numerosità popolazione esposta, individuazione di una eventuale popolazione di controllo.
6. Valutazione dei fattori favorenti: presenza di associazioni o comitati di cittadini, presenza di registri locali di patologie, disponibilità di interagire/ottenere documentazione da parte dei gestori della rete di trasporto elettrica.
Considerazioni conclusive
In conclusione, alla luce di quanto esposto, si possono formulare alcune osservazioni.
Gli studi sui gruppi ad alto rischio hanno un interesse generale in epidemiologia ambientale25 e una particolare rilevanza nel settore dei campi a 50 Hz, come sostenuto da Ahlbom e da Greenland negli studi precedentemente citati3,4.
In primo luogo, questi studi possono contribuire a chiarire alcuni aspetti tuttora controversi della cancerogenicità dei campi a 50 Hz. Si consideri a questo proposito il recente studio di Kliukiene et al26 che hanno preso in esame la coorte delle donne norvegesi (circa il 5% della popolazione generale) residenti in un corridoio intorno alle linee della rete elettrica nazionale (da 33 a 420 kV), e hanno innestato in tale coorte uno studio caso-controllo sul carcinoma mammario. La ricerca ha mostrato un trend significativo per categorie di esposizione e suggerisce l’importanza in termini eziologici dell’esposizione nelle ore notturne, fornendo elementi di supporto all’ipotesi di un meccanismo di azione mediato dall’inibizione della secrezione notturna di melatonina.
La pianificazione e effettuazione di studi su popolazioni esposte ad elevati livelli di campo a 50 Hz comporta inoltre l’avvio di un lavoro integrato di esperti in questioni ambientali e sanitarie. Questo tema è di particolare importanza perché prefigura una ricomposizione di strutture e funzioni che spesso procedono separatamente e ignorandosi reciprocamente, il che rende ulteriormente difficile il già arduo compito di misurare la correlazione fra ambiente e salute27. Viceversa la costituzione di tavoli di lavoro cui partecipino i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL insieme alle Agenzie Regionali di Protezione Ambientale potrebbe consentire l’individuazione nel territorio delle situazioni con i maggiori livelli di esposizione, e quindi fornire una scala di priorità per gli interventi di monitoraggio ambientale e valutazione sanitaria. Non è superfluo ricordare che in assenza di criteri per l’individuazione delle priorità, gli interventi delle strutture operanti nel territorio rischiano di disperdersi in risposta alle numerose richieste che arrivano, esaurendosi nella sola fase di valutazione del rispetto dei limiti di legge.
Sono evidenti, su questo terreno, le positive interazioni che potrebbero stabilirsi fra strutture periferiche, Osservatori Epidemiologici Regionali, e strutture operanti a livello centrale.
L’ultimo punto che si ritiene opportuno menzionare è il collegamento fra indagine epidemiologica e attività di risanamento ambientale. Il tema è ampio e esula evidentemente dai limiti della presente trattazione. Due riflessioni, comunque, appaiono di particolare rilievo.
Il DPCM dell’8 luglio 2003 (G.U. del 29 agosto 2003) prevede come è noto che siano considerate al risanamento le abitazioni nelle quali il campo magnetico è superiore a 10 T. La legge quadro 36/2001 (dalla quale il DPCM in esame è una emanazione) chiarisce che i valori di attenzione sono misure cautelative, fissati con decretazione, e possono evolvere con il miglioramento delle conoscenze. Una ricaduta di questi studi può dunque essere quella di fornire fondamenti scientifici alla fissazione dei valori di attenzione.
E’ infine da rilevare che l’insieme delle conoscenze disponibili fornisce comunque elementi sui quali avviare un’attività di risanamento finalizzata alla mitigazione delle esposizioni più elevate, in base a considerazioni di equità nella distribuzione dei rischi e di ricerca, caso per caso, delle migliori soluzioni tecniche.
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EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF POPULATIONS EXPOSED TO HIGH LEVELS OF 50 Hz MAGNETIC FIELDS
Pietro Comba, Lucia Fazzo, Roberto Pasetto
Dipartimento di ambiente e connessa prevenzione primaria
Istituto superiore di sanità
Corrispondenza: Pietro Comba, Istituto superiore di sanità, Dipartimento di ambiente e connessa prevenzione primaria, viale regina Elena 299, 00161 Roma; e-mail: comba@iss.it
Riassunto
Obiettivo del presente contributo è fornire indicazioni in merito all’opportunità di effettuare studi epidemiologici in popolazioni esposte a livelli particolarmente elevati di campo magnetico a 50 Hz, indicativamente dell’ordine delle unità di μT. Dall’insieme delle evidenze relative ai campi a 50 Hz, emerge infatti un quadro di una certa coerenza che mostra una tendenza significativa all’incremento di patologie neoplastiche, neurodegenerative e di eventi riproduttivi avversi in corrispondenza di questi livelli di esposizione. Gli studi proposti rientrano nel più generale filone degli studi sui gruppi ad alto rischio, nei quali si annette notevole valore alla “contrastability” dei soggetti in studio rispetto ad un’opportuna popolazione di riferimento. Vengono quindi proposte alcuni orientamenti per la selezione degli individui e delle popolazioni eligibili, con lo scopo di aiutare le strutture periferiche del SSN e le Agenzie Regionali di Protezione dell’Ambiente, a individuare le priorità per indagini ed interventi. Si discutono in conclusione le ricadute di questi studi sulla produzione di conoscenze scientifiche e sull’impostazione dell’attività di risanamento.
Parole chiave: campi magnetici, studi epidemiologici, risanamento ambientale
Summary
The purpose of the present paper is to provide guidelines about the implementation of epidemiological studies on populations exposed to particularly high levels of 50 Hz magnetic fields, indicatively units of μT. The available evidence, infacts, points to a consistent increase of the occurrence of neoplastic and neurodegenerative disease and adverse reproductive outcomes associated to these levels of exposure. An approach based on the detection of high risk groups is proposed. In this frame contrastability between study subjects and suitable reference populations is the core issue. Some procedures aimed at selecting individuals and populations to be studied are discussed, in order to support local environmental and health authorities in setting priorities for studies and interventions. Finally, the implications of these studies in terms of scientific knowledge and environmental reclamation are examined.
Key words: magnetic fields, epidemiological studies, environmental reclamation
Numerosi recenti documenti hanno fornito esaurienti revisioni degli studi epidemiologici relativi ai campi elettrici e magnetici a 50 Hz (si vedano in particolare la monografia della IARC1 e la rassegna della LILT2, e le fonti ivi citate); in particolare la valutazione IARC di una limitata evidenza di cancerogenicità dei campi magnetici per quanto attiene la leucemia infantile ha determinato il loro inserimento nel gruppo 2B dei possibili cancerogeni. Obiettivo del presente contributo è fornire indicazioni in merito all’opportunità di effettuare ulteriori studi epidemiologici su gruppi di popolazione caratterizzati da livelli di esposizione particolarmente elevati, se non “estremi”, a questi campi, evidenziando il valore di tali studi sul piano della produzione di nuove conoscenze, nonché le loro implicazioni in termini di risanamento ambientale.
Il razionale degli studi su popolazioni altamente esposte
L’indicazione di concentrare i futuri studi sui gruppi di popolazione maggiormente esposta è stata fornita inizialmente da Ahlbom et al3; questi autori, a conclusione di una rianalisi di nove studi caso-controllo sulla leucemia infantile e l’esposizione a campi a 50 Hz, affermavano “I nostri risultati hanno chiare implicazioni per gli studi futuri. Il livello di significatività che noi vediamo nell’eccesso di rischio ad alte esposizioni non dà la possibilità di una spiegazione chiara. Futuri studi risulteranno utili se l’azione del bias di selezione e del confondimento potranno essere adeguatamente trattate, e se ci sarà un numero sufficiente [di soggetti] con esposizione al di sopra di 0.4 μT”. Nello stesso anno Greenland et al4 pubblicavano una rianalisi indipendente di 15 studi caso-controllo, 8 dei quali considerati anche nel lavoro di Ahlbom, e nelle conclusioni scrivevano “Noi riteniamo che studi effettuati a livello individuale su popolazioni altamente esposte saranno necessari per chiarire questa associazione”. Il lavoro di Ahlbom ha stimato un valore della odds-ratio di 2.00 (Int. Conf. 95% 1.24-3.13) per un livello di campo magnetico uguale o maggiore di 0.4 μT (media geometrica nell’anno precedente la diagnosi), il lavoro di Greenland ha fornito la stima (comparabile) di 1.78 per esposizioni superiori agli 0.3 μT. Questi due studi hanno costituito la base per la valutazione della IARC precedentemente ricordata.
Nel periodo successivo alla pubblicazione della Monografia IARC1 i nuovi studi relativi al rischio cancerogeno dei campi a 50 Hz non hanno mutato sostanzialmente il quadro delle conoscenze2. Elementi di novità sono emersi fondamentalmente da due filoni di ricerca relativi rispettivamente all’abortività spontanea e alle malattie neurodegenerative, come discusso in un editoriale di Savitz5.
Per quanto riguarda la problematica dell’abortività spontanea, si rinvia per una rassegna più estesa al documento della LILT. Interessa in questa sede evidenziare come gli elementi più rilevanti derivino dagli studi di Li et al6 e Lee at al7 dai quali emerge una relazione fra campo magnetico a bassa frequenza, in particolare con il valore massimo registrato nelle 24 ore, e rischio di aborto spontaneo. In particolare, lo studio di coorte prospettico di Li e collaboratori6, su 1.058 donne, ha evidenziato un rischio relativo di 1.2 (IC 95%: 0.7-2.2) associato ad un livello medio di campo magnetico misurato nelle 24 ore di 0.3 μT o più; il rischio di aborto spontaneo aumentava al crescere del valore massimo delle 24 ore, raggiungendo un RR pari a 1.8 (1.2-2.7) in corrispondenza di un valore massimo pari a 1.6 μT. Lo studio di Lee et al7 è invece uno studio caso-controllo innestato in una coorte di 3.403 donne in gravidanza: anche in questo caso gli OR sono stati considerati in base al valore massimo di campo registrato nelle 24 ore ed ha evidenziato una relazione dose-risposta: OR pari a 2.3 (IC 95%: 1.2-4.4) per valore massimo di più di 3.5 μT, OR di 1.9 (1.0-3.5) per valori massimi compresi tra 2.3 e 3.5 μT e OR di 1.4 (0.7-2.8) per valori massimi di campo tra 1.4 e 2.3 μT.
Con riferimento alle patologie neurodegenerative, gli elementi più importanti emersi nell’ultimo biennio sono relativi a esposizioni di tipo professionale. Gli studi hanno valutato in particolare gli outcomes di due patologie: Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) e malattia di Alzheimer. In particolare Li e Sung8 hanno raccolto le evidenze degli studi occupazionali effettuati per valutare la consistenza dell’associazione tra l’esposizione ai campi ELF e la SLA. Nove dei dieci studi analizzati (sei studi caso controllo, due di coorte ed uno di mortalità proporzionale) hanno evidenziato un rischio di SLA da moderato a forte in associazione con le categorie più elevate di esposizione. Gli autori concludono indicando la necessità di migliorare la categorizzazione dell’esposizione tramite valutazioni dirette e non surrogate dei livelli di esposizione, che tengano in conto anche l’esposizione extra-occupazionale, in particolare quella residenziale.
Due studi epidemiologici hanno recentemente analizzato l’associazione tra l’esposizione occupazionale a campi ELF e la malattia di Alzheimer. Håkansson et al9 hanno valutato il rischio di mortalità per malattie neurodegenerative in una coorte di lavoratori dell’industria meccanica svedese (537.000 uomini e 180.529 donne). Gli autori hanno osservato un rischio relativo di mortalità di 4.0 (IC 95% 1.4-11.7) per l’Alzheimer e di 2.2 (1.0-4.7) per la SLA nel gruppo dei maggiormente esposti. Qiu et al10 hanno seguito un gruppo di 931 soggetti con età maggiore di 75 anni, senza demenza all’arruolamento nella coorte. Le informazioni sulle storie lavorative sono state raccolte tramite intervista, mentre la categorizzazione dell’esposizione è stata definita usando una matrice di esposizione basata su misurazioni dirette dei livelli di campo ELF associati alle apparecchiature di lavoro e sulla valutazione di esperti. I risultati hanno evidenziato tra gli uomini un rischio relativo pari a 2.3 (IC 95% 1.0-5.1) per l’Alzheimer e 2.0 (1.1-3.7) dopo aggiustamento per molteplici variabili confondenti, nella categoria più esposta (>= 0.2 μT). Sempre tra gli uomini è stata osservata una relazione dose-risposta, con un rischio relativo, risultante dall’analisi multivariata nel terzile più alto dell’esposizione media lifetime, pari a 2.4 (0.8-6.8) per l’Alzheimer e 2.5 (1.1-5.6) per la demenza.
Dall’insieme delle evidenze relative ai campi a 50 Hz, emerge quindi un quadro di una certa coerenza, che mostra una tendenza significativa all’incremento di patologie neoplastiche, neurodegenerative ed eventi riproduttivi avversi in corrispondenza di livelli di esposizione dell’ordine delle unità di μT.
La questione che a questo punto si pone, sia per la ricerca scientifica sia per l’attività di sanità pubblica, è quale sia la distribuzione dei livelli di campo per esposizioni residenziali nella popolazione italiana. A questo proposito va brevemente richiamato quanto in precedenza discusso su questa stessa rivista11. Gli elementi di cui si disponeva allora erano il modello previsionale di Polichetti12 e lo studio pilota del progetto SETIL13. Polichetti, utilizzando i dati relativi alle linee di trasmissione e distribuzione dell’alta tensione di pertinenza dell’ENEL già elaborati da Anversa et al14, stimava che in Italia circa 25000 bambini vivessero in abitazioni con oltre 0.5 μT, e di questi 3500 fossero esposti a livelli di campo magnetico superiori a 2 μT. Salvan e colleghi14, considerando misure prolungate in corrispondenza del letto del bambino in un campione di 116 residenze di cinque regioni italiane, osservava solo in un caso un valore medio superiore a 1 μT, e in nessun caso superiore a 5 μT. Il principale elemento di novità di cui ora si dispone è rappresentato dallo studio di Gobba et al15, che in un campione di 150 lavoratori di diversi settori produttivi hanno valutato, attraverso la dosimetria personale, l’esposizione professionale e residenziale. In questo studio l’esposizione è stata espressa come valore ponderato (Time Weighted Average –TWA), calcolato come media di tutte le misurazioni durante il turno di lavoro. Nell’intero gruppo il 50° percentile dei TWA è risultato 0.15 μT, il 5° - 95° percentile rispettivamente 0.02 – 1.45 μT. Per oltre il 70% delle 28 mansioni analizzate, il TWA medio è risultato inferiore a 0.2 μT. Considerando la media geometrica il valore su menzionato era superato solo in una delle 28 mansioni. La media dell’esposizione extra-lavorativa è risultata 0.044 μT nell’intero campione, e valori inferiori a 0.2 μT sono stati rilevati nel 97% circa dei soggetti analizzati.
Alla luce di quanto sin qui esposto, studi epidemiologici relativi a gruppi di popolazione residenti in aree nelle quali i livelli medi di campo a 50 Hz siano dell’ordine di grandezza delle unità di μT, hanno la potenzialità di fornire elementi conoscitivi utilizzabili per chiarire il possibile nesso causale con diversi tipi di effetti avversi.
Il disegno degli studi su popolazioni altamente esposte: aspetti di validità
Studi dei possibili effetti avversi in ristrette popolazioni esposte a livelli di inquinanti particolarmente elevati, rientrano nel filone degli studi delle popolazioni “ad alto rischio”, che differiscono dagli studi di epidemiologia ambientale classici che si occupano prevalentemente di basse esposizioni diffuse nella popolazione generale (come ad esempio l’inquinamento atmosferico urbano).
Le prime definizioni di gruppi ad alto rischio si sono avute in Italia con riguardo alle esposizioni in ambiente lavorativo16, e all’inizio degli anni ’90 negli Stati Uniti come esposizioni residenziali, soprattutto ad inquinanti prodotti da discariche di rifiuti urbani e pericolosi. In questo contributo utilizzeremo quindi il termine gruppi ad alto rischio in questa accezione, ossia: gruppi di popolazioni e/o di individui che sono nella coda destra della distribuzione degli inquinanti, piccole porzioni di soggetti esposti a livelli particolarmente elevati rispetto al resto della popolazione. E’ bene comunque ricordare che tale termine è usato anche per indicare gruppi di popolazioni e/o di individui che per le loro caratteristiche biologiche sono particolarmente suscettibili a livelli diffusi di inquinanti, ad esempio i bambini e le donne in gravidanza. In entrambi i casi la sanità pubblica, anche a livello internazionale, ultimamente sta rivolgendo sempre maggiore attenzione a queste porzioni di popolazione17.
Condizione necessaria per intraprendere questo tipo di studi è avere conoscenze dalla letteratura della nocività provata o presunta dell’agente inquinante, disporre cioè, in primo luogo di un’ipotesi eziologica a priori fondata su evidenze e biologicamente plausibile. Prima di cominciare lo studio si devono dichiarare i possibili effetti sanitari, gli outcomes, che a priori si vogliono indagare, in base alle indicazioni disponibili in letteratura, così da dare una maggiore validità anche a scostamenti modesti dall’atteso. Infatti, come già discusso dalla IARC per le radiazioni ionizzanti18 e da Finkelstein per l’asbesto19, agenti cancerogeni certi, si possono utilizzare intervalli di confidenza al 90%, invece del 95%, controllando così meglio anche la variabilità casuale.
Quindi un primo problema è l’individuazione di quei gruppi che si trovano nella coda destra della distribuzione dell’agente inquinante nella popolazione, e conseguentemente la valutazione dei livelli di esposizione. Negli studi sui gruppi ad alto rischio, la scelta dei soggetti può avvenire per segnalazione della presenza di una particolare esposizione (negli studi di coorte, devono essere selezionati i soggetti esclusivamente in base all’esposizione, indipendentemente dalla conoscenza del loro stato di salute) oppure attraverso la segnalazione di un cluster di patologie, di cui è noto (o ipotizzato tale) in letteratura il nesso eziologico con esposizione a particolari inquinanti (negli studi caso-controllo il criterio di inclusione è esclusivamente la presenza o meno della patologia in esame); il caso dei campi magnetici a 50 Hz rientra nella prima tipologia.
Una volta verificati i criteri di inclusione dei soggetti su ricordati, un punto cruciale per la validità dello studio nel testare un nesso causale tra esposizione e outcome, è la caratterizzazione dei diversi livelli di esposizione dei gruppi di popolazione e/o di individui, così da individuare quelli “maggiormente” esposti rispetto al resto della popolazione, e quindi da considerare “ad alto rischio”. Le misure da utilizzare nella valutazione dell’esposizione, attuale e pregressa, a campi magnetici da attribuire a ciascun soggetto non sono definite in modo univoco negli studi finora pubblicati. Rankin et al20, ad esempio, evidenziano una buona correlazione fra misure estemporanee svolte sull’arco di diversi mesi e ritengono che le misure estemporanee siano nel complesso preferibili alle stima basate sulla tipologia dei conduttori e la distanza delle abitazioni dalle linee. In un altro studio, Banks et al21 sostengono che la misura sulle 24 ore sia un ragionevole compromesso fra informatività e fattibilità. In Italia, una ricerca di Licitra et al22 chiarisce come nel caso di una linea l’esposizione a campo magnetico possa essere soddisfacentemente stimato a partire dal carico di corrente medio annuale; se sono presenti più elettrodotti in uno stesso sito vanno utilizzati modelli più complessi. Senza pensare di esaurire in questa sede una discussione tuttora aperta, si ritiene comunque opportuno sottolineare come nelle situazioni più estreme, a fini pratici, l’utilizzo di misure estemporanee, misure prolungate e modelli previsionali, basati sulle caratteristiche della linea e la distanza, tenda a fornire indicazioni relativamente coerenti, mentre negli studi sulla popolazione generale può avere un peso maggiore la variabilità conseguente all’uso di diverse procedure di misura o stima dell’esposizione. Una volta individuata la tipologia della misura dell’esposizione, o di un suo eventuale “proxy”, va considerata la metrica da utilizzare per la categorizzazione: ad esempio la media aritmetica, la media geometrica, il valore di picco o altro indicatore.
Da tener presente che in questo tipo di studi la validità dell’analisi dei dati si basa in maniera significativa sulla “contrastability”, ossia sulla differenza marcata tra i diversi livelli di esposizione, visto il problema di numerosità campionaria e di debole potenza statistica che si verifica spesso nelle indagini su campo. Infatti, una volta effettuata una buona valutazione dell’esposizione, uno dei principali problemi nell’analisi dei dati, è la ridotta numerosità dei gruppi esposti, intrinseca nella definizione stessa di “gruppi ad alto rischio”. Questa è una questione tuttora aperta, ma che può in una certa misura essere superata all’interno di ciascuno studio nel confrontare gruppi di individui e/o di popolazione, con una netta ed elevata contrapposizione dei livelli di esposizione. Inoltre, analisi “pooled” dei dati di diversi studi effettuati con le stesse metodologie e nello stesso tipo di realtà, possono fornire risultati maggiormente informativi per valutare un nesso causale, sia perché si riduce la variabilità casuale (maggiore potenza statistica), sia perché la replicazione dello studio fornisce informazioni sulla riproducibilità dei risultati.
Proposta di uno schema per la selezione degli individui e delle popolazioni eligibili per gli studi
Recentemente è stato sviluppato in Italia un protocollo di studio degli effetti neurocomportamentali associati all’esposizione a campi magnetici a 50 Hz23. Questo protocollo prevede una valutazione multidisciplinare effettuata attraverso una serie di indagini: anamnesi clinica, questionari e valutazione di diversi parametri biologici. Lo scopo è quello di indagare la consistenza dell’associazione tra esposizione ed effetti come ad esempio i disturbi del sonno e la cefalea, nel tentativo di iniziare a comprendere la rete causale, in modo particolare per quanto riguarda gli aspetti dei meccanismi biologici. Questo protocollo è studiato per essere applicato ad una serie di individui volontari che dichiarano/denunciano disturbi neurocomportamentali, che associano loro stessi o vengono associati da autorità sanitarie, con esposizione a campi magnetici a 50 Hz. Anche se il protocollo, opportunamente modificato, può essere applicato per uno studio epidemiologico trasversale, l’intento principale è quello di fornire uno strumento che permetta di indagare, tramite una procedura standardizzata, casi volontari con diversa provenienza geografica fornendo un percorso, già sperimentato, che prevede il coinvolgimento di numerose figure professionali specialistiche opportunamente addestrate.
Questo protocollo è attualmente applicato, secondo un modello di studio epidemiologico di tipo trasversale, ad una popolazione che presenta livelli di esposizione a campi a 50 Hz, nell’ordine delle unità di μT24. Insieme allo studio degli effetti neurocomportamentali è in corso, nella stessa popolazione, uno studio di coorte di tipo retrospettivo che è teso a studiare la mortalità e i ricoveri ospedalieri .
Come precedentemente sottolineato, la possibilità di indagare gli outcomes di interesse per l’esposizione a campi a 50 Hz è legata all’individuazione di gruppi o soggetti, altamente esposti. Tuttavia, questa necessità ha come conseguenza la limitazione che i gruppi selezionati sono poco numerosi. Si propongono di seguito due schemi logici per passi successivi, che possono essere utilizzati per la selezione dei soggetti o dei gruppi eligibili per l’applicazione dei modelli di studio accennati. Gli schemi proposti sono volutamente generici e sono tesi a dare degli orientamenti piuttosto che a definire delle indicazioni dettagliate. L’intento è quello di focalizzare gli obiettivi, piuttosto che strutturare delle procedure. L’utilizzazione di procedure analoghe in situazioni diverse, potrebbe consentire successive analisi pooled, che permetterebbero di superare i problemi legati alla bassa numerosità campionaria. Gli schemi concettuali hanno lo scopo di aiutare le strutture periferiche del SSN, in particolare i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, e le Agenzie Regionali di Protezione dell’Ambiente, nella selezione dei casi o delle popolazioni. La selezione così effettuata potrebbe rappresentare il punto di partenza per l’interazione con gli enti di ricerca in grado di applicare i protocolli.
Preliminarmente all’applicazione di qualsiasi schema per la selezione dei soggetti o delle popolazioni, è opportuno sottolineare che andrà sviluppato, accanto alla procedura selettiva, un programma di comunicazione con i soggetti o con le popolazioni coinvolte.
SELEZIONE DEGLI INDIVIDUI (studio degli effetti neurocomportamentali)
1. Raccolta segnalazione individuale/esposto in cui vengono indicati specifici sintomi che sono ricondotti ad esposizione a campi a 50 Hz o sono in qualche modo associabili a tale esposizione.
2. Analisi della documentazione se disponibile, sia quella relativa ai sintomi che quella relativa all’esposizione.
3. Filtro passivo, criteri di inclusione: soggetti con un’età compresa tra i 30 e i 50 anni.
4. Filtro attivo, criteri di esclusione dei soggetti:
a) affetti da patologie neoplastiche, patologie autoimmuni, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, connettiviti, diabete mellito e i portatori di pace-maker;
b) che assumono i seguenti farmaci: antiaritmici, antiipertensivi, FANS, benzodiazepine, antidepressivi, antineoplastici, immunomodulatori, ormoni tiroidei
Queste informazioni potranno essere ottenute in modi diversi da stabilire.
5. Informazioni sull’esposizione: la condizione migliore è quella di effettuare, qualora non siano già disponibili, misurazioni del campo magnetico e applicare modelli previsionali. Lo scopo è quello di selezionare le situazioni più estreme e di fare una valutazione preliminare della diffusione dell’esposizione.
SELEZIONE DELLE POPOLAZIONI (studio degli outcomes: neoplasie, aborti spontanei, patologie neurodegenerative)
1. a) segnalazione di più singoli con residenza vicina o segnalazione di associazioni di cittadini; b) ricerca attiva sul territorio
2. a) contatto con i segnalatori, sopralluogo; b) sopralluogo, identificazione delle associazioni di cittadini sul territorio.
3. Istruttoria sulla documentazione disponibile, in particolare quella relativa all’esposizione.
4. Verifica obiettiva dei livelli di esposizione. Sopralluogo con misurazioni del campo magnetico e applicazione dei modelli previsionali.
5. Analisi della documentazione, condizioni necessarie: stima del campo magnetico (selezione delle situazioni più estreme), tempo di esposizione, numerosità popolazione esposta, individuazione di una eventuale popolazione di controllo.
6. Valutazione dei fattori favorenti: presenza di associazioni o comitati di cittadini, presenza di registri locali di patologie, disponibilità di interagire/ottenere documentazione da parte dei gestori della rete di trasporto elettrica.
Considerazioni conclusive
In conclusione, alla luce di quanto esposto, si possono formulare alcune osservazioni.
Gli studi sui gruppi ad alto rischio hanno un interesse generale in epidemiologia ambientale25 e una particolare rilevanza nel settore dei campi a 50 Hz, come sostenuto da Ahlbom e da Greenland negli studi precedentemente citati3,4.
In primo luogo, questi studi possono contribuire a chiarire alcuni aspetti tuttora controversi della cancerogenicità dei campi a 50 Hz. Si consideri a questo proposito il recente studio di Kliukiene et al26 che hanno preso in esame la coorte delle donne norvegesi (circa il 5% della popolazione generale) residenti in un corridoio intorno alle linee della rete elettrica nazionale (da 33 a 420 kV), e hanno innestato in tale coorte uno studio caso-controllo sul carcinoma mammario. La ricerca ha mostrato un trend significativo per categorie di esposizione e suggerisce l’importanza in termini eziologici dell’esposizione nelle ore notturne, fornendo elementi di supporto all’ipotesi di un meccanismo di azione mediato dall’inibizione della secrezione notturna di melatonina.
La pianificazione e effettuazione di studi su popolazioni esposte ad elevati livelli di campo a 50 Hz comporta inoltre l’avvio di un lavoro integrato di esperti in questioni ambientali e sanitarie. Questo tema è di particolare importanza perché prefigura una ricomposizione di strutture e funzioni che spesso procedono separatamente e ignorandosi reciprocamente, il che rende ulteriormente difficile il già arduo compito di misurare la correlazione fra ambiente e salute27. Viceversa la costituzione di tavoli di lavoro cui partecipino i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL insieme alle Agenzie Regionali di Protezione Ambientale potrebbe consentire l’individuazione nel territorio delle situazioni con i maggiori livelli di esposizione, e quindi fornire una scala di priorità per gli interventi di monitoraggio ambientale e valutazione sanitaria. Non è superfluo ricordare che in assenza di criteri per l’individuazione delle priorità, gli interventi delle strutture operanti nel territorio rischiano di disperdersi in risposta alle numerose richieste che arrivano, esaurendosi nella sola fase di valutazione del rispetto dei limiti di legge.
Sono evidenti, su questo terreno, le positive interazioni che potrebbero stabilirsi fra strutture periferiche, Osservatori Epidemiologici Regionali, e strutture operanti a livello centrale.
L’ultimo punto che si ritiene opportuno menzionare è il collegamento fra indagine epidemiologica e attività di risanamento ambientale. Il tema è ampio e esula evidentemente dai limiti della presente trattazione. Due riflessioni, comunque, appaiono di particolare rilievo.
Il DPCM dell’8 luglio 2003 (G.U. del 29 agosto 2003) prevede come è noto che siano considerate al risanamento le abitazioni nelle quali il campo magnetico è superiore a 10 T. La legge quadro 36/2001 (dalla quale il DPCM in esame è una emanazione) chiarisce che i valori di attenzione sono misure cautelative, fissati con decretazione, e possono evolvere con il miglioramento delle conoscenze. Una ricaduta di questi studi può dunque essere quella di fornire fondamenti scientifici alla fissazione dei valori di attenzione.
E’ infine da rilevare che l’insieme delle conoscenze disponibili fornisce comunque elementi sui quali avviare un’attività di risanamento finalizzata alla mitigazione delle esposizioni più elevate, in base a considerazioni di equità nella distribuzione dei rischi e di ricerca, caso per caso, delle migliori soluzioni tecniche.
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